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Die Krux des Gesundheitssystems

Photo: Wendy Scofield from Unsplash (CC 0)

Von Dr. Alexander Fink, Universität Leipzig, Senior Fellow des IREF – Institute for Research in Economic and Fiscal Issues und Fabian Kurz, Student der Volkswirtschaftslehre.

Der Gesetzgeber hat mit der Übertragung des Versorgungsauftrags auf die etablierte Ärzteschaft den Bock zum Gärtner gemacht. Hätten die Ärzte freie Standortwahl und würde jede Leistung an gesetzlich Versicherten finanziell honoriert, wären vor allem gesetzlich Versicherte besser versorgt als heute.

Ärzte, die in Deutschland gesetzlich Versicherte behandeln wollen, müssen Mitglied in einer Kassenärztlichen Vereinigung sein. Die Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen sind dabei in einer ungewöhnlichen Situation. Sie können beeinflussen, wie viel Konkurrenz sie von anderen Ärzten bekommen. Die Rechnung der etablierten Ärzteschaft ist recht simpel: Je mehr neue Praxen es gibt, desto weniger Geld bekommen die bestehenden Praxen.

Bedarfsplanung

Es gibt 17 kassenärztliche Vereinigungen. Für jedes Bundesland ist eine Kassenärztliche Vereinigung zuständig, nur in Nordrhein-Westfalen gibt es zwei. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind für die Versorgung der gut 72,2 Millionen gesetzlichen Versicherten verantwortlich. Unter anderem planen die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen, wie viele Arztpraxen eines bestimmten Fachgebiets es in einer Region geben soll.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind nach dem fünften Sozialgesetzbuch dazu verpflichtet, die Versorgung der gesetzlich Versicherten sicher zu stellen. Seit 1992 gibt es für die ambulante Behandlung eine Bedarfsplanung der Kassenärztlichen Vereinigungen. Diese basiert auf der Annahme, dass die Versorgung gewährleistet ist, wenn in einer Region ein bestimmtes Arzt-Einwohner-Verhältnis sichergestellt ist. Für Hausärzte zum Beispiel gilt, dass ein Arzt im Idealfall 1.671 Einwohner versorgt.

Für andere Fachärzte gilt kein bundesweites Verhältnis, sondern regionalspezifische Verhältniszahlen. So gelten beispielsweise in „stark mitversorgenden“ Regionen, zu meist Städte, 2.405 Kinder pro Kinderarzt als angemessen. In „stark mitversorgten“ Regionen dagegen gilt ein Verhältnis von 4.372 Kinder pro Kinderarzt als ausreichend. Die Verhältniszahlen werden nicht auf Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse ermittelt, sondern spiegeln die Versorgungsverhältnisse eines bestimmten Stichtages wieder. Das Arzt-Einwohner-Verhältnis des 31.12.1990 gilt daher als „optimal“.

Liegt der Arzt-Einwohner-Quotient über 110 Prozent des „optimalen“ Niveaus, gilt eine Region als überversorgt. Liegt der Quotient unter 50 Prozent, beziehungsweise bei Hausärzten unter 75 Prozent, gilt eine Region als unterversorgt. In Regionen, in denen derart definiert eine Überversorgung herrscht – zumeist in städtischen Regionen – dürfen grundsätzlich keine neuen Ärzte ihre Dienste gesetzlich Versicherten zur Verfügung stellen. Die Region gilt für den überversorgten Fachbereich als gesperrt. Nur durch die Übernahme einer bereits bestehenden Praxis oder per Antrag auf Sonderbedarf kann ein Arzt sich in einer gesperrten Region niederlassen.

Keine direkte Abrechnung mit Kassen

Kassenärzte rechnen Leistungen für gesetzlich Versicherte nicht direkt mit deren Krankenkassen ab. Jede Kassenärztliche Vereinigung verhandelt einen fixen Betrag mit den Krankenkassen, der von ihr auf ihre jeweiligen Mitglieder verteilt wird. Die Kassenärztlichen Vereinigungen zahlten im Jahr 2015 über 35 Milliarden Euro an ihre Mitglieder aus.

Die jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen verteilen die fixe Summe mit Hilfe eines Punktesystems an ihre Mitglieder. Erbringt ein Arzt eine Leistung, erhält er dafür entsprechende Punkte. Jedes Quartal wird der Wert eines Punktes in Euro festgelegt. Die Punkte können allerdings nur bis zu einer gewissen Obergrenze abgerechnet werden. Diese Obergrenze wird als Regelleistungsvolumen bezeichnet und berechnet sich im Wesentlichen aus der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal. Wird das Regelleistungsvolumen überschritten, erhalten die Ärzte nur noch einen Bruchteil des ursprünglichen Punktwerts.

Auch Ärzte freuen sich nicht über Konkurrenz. Die Verteilung eines fixen Budgets führt jedoch dazu, dass die Ärzte einer Kassenärztlichen Vereinigung neuen Niederlassungen in ihrer Region noch kritischer gegenüberstehen.

Bedarfsplanung und Privatpatienten

Doch Kassenpatienten sind für Ärzte nicht die einzige Einnahmequelle. Auch Privatpatienten werden behandelt. Zudem können Ärzte bei Privatpatienten für identische Leistungen höhere Beträge in Rechnung stellen. Privatpatienten sind also besonders attraktive Patienten – finanziell gesehen.

Wenig überraschend zeigt eine Untersuchung der Universität München, dass sich Kassenärzte bevorzugt in Regionen niedergelassen haben, in denen ein hoher Anteil privat Versicherter wohnt. Dies sind vor allem urbane Gegenden – Regionen die von den Kassenärztlichen Vereinigungen häufig als überversorgt eingestuft werden. Neue Arztpraxen, die sowohl Kassenpatienten als auch Privatpatienten versorgen, können in den als überversorgt ausgewiesenen Regionen nicht mehr eröffnet werden. Dabei mag der Bedarf für weitere Arztpraxen dort sehr wohl bestehen, denn bei der Bedarfsplanung der Kassenärztlichen Vereinigung bleiben die privat versicherten Einwohner der Region unberücksichtigt. Erfreuliche Nebenwirkung für die etablierten Ärzte: Sie sind unter dem Deckmantel der Bedarfsplanung vor weiterer lästiger Konkurrenz geschützt.

Das Kartell wehrt sich

Scheren Mitglieder aus der Monopollogik aus, etwa indem sie versuchen, sich in gesperrten Gebieten mit Hilfe eines Sonderbedarfsantrags niederzulassen, können diese von den Kassenärztlichen Vereinigungen mit einer besonders intensiven Honorarprüfung sanktioniert werden.

Auch Krankenhäuser können niedergelassenen Ärzten Konkurrenz machen. Bieten Krankenhäuser ambulante Behandlungen an, reduziert dies die Auslastung umliegender Praxen. So ging die Berliner Kassenärztliche Vereinigung juristisch gegen ambulante Angebote von Berliner Krankenhäusern vor, darunter auch gegen Angebote des Deutschen Roten Kreuz. Die Berliner Kassenärztliche Vereinigung zwang schließlich das Rote Kreuz drei medizinische Behandlungszentren zu schließen. Einer besseren Versorgung der Patienten ist damit sicher nicht geholfen.

Freie Standortwahl: Versorgungssicherheit nicht gefährdet

Das Verhalten der Kassenärztlichen Vereinigungen ist schwerlich mit Hinweis auf die Interessen der Patienten zu erklären. Doch angesichts der Anreize, denen die Kassenärztlichen Vereinigungen und ihre Mitglieder ausgesetzt sind, verwundert ihr Gebaren nicht. Die Bedarfsplanung der Kassenärztlichen Vereinigungen sollte daher abgeschafft werden: Ärzten sollte es freistehen, Praxen am Ort ihrer Wahl zu eröffnen.

Die Befürworter der Bedarfsplanung würden gegen die freie Standortwahl einwenden, dass es dann zu einer Unterversorgung in manchen Gebieten käme. Die Erfahrung mit Zahnärzten und Apotheken spricht gegen diese Befürchtung. Seit April 2007 können Zahnärzte ohne Beschränkungen auf Grund von Bedarfsplänen ihren Standort frei wählen. Auf eine noch längere Erfahrung können Apotheken zurückblicken. Auch wenn der Apothekenmarkt nach wie vor hoch reguliert ist, dürfen sich Apotheker seit einem Urteil des Bundesverfassungsgerichts im Jahr 1958 am Ort ihrer Wahl niederlassen. Auch die Grundversorgung mit lebensnotwendigen Nahrungsmitteln hängt nicht von einer zentralen Bedarfsplanung der etablierten Lebensmittelgeschäfte ab.

Finanzielle Anreize zum Wohl der Patienten

Die 17 Kassenärztlichen Vereinigungen sollten zudem von der Aufgabe befreit werden, eine zuvor von den gesetzlichen Krankenkassen erhaltene Verteilungsmasse als Honorare unter der Ärzteschaft zu verteilen.

Die Arzthonorare könnten zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ausgehandelt und von den Ärzten direkt mit den Krankenkassen abgerechnet werden. Dies ist schon jetzt gängige Praxis bei den privaten Krankenkassen. So wären die Umsätze einer Praxis nicht direkt abhängig von Obergrenzen oder dem Behandlungsvolumen bzw. der Anzahl anderer Ärzte der gleichen Kassenärztlichen Vereinigung.

Die gesetzlichen Krankenkassen könnten in einem solchen Rahmen Verhandlungsergebnisse anstreben, die mittels finanzieller Anreize dafür sorgen, dass die gewünschte Versorgung in allen Regionen gewährleistet ist – zum Beispiel durch höhere Honorare in ausgewählten Regionen. Den privaten Krankenkassen scheint der Einsatz finanzieller Anreize seit Jahren erfolgreich zu gelingen. Ärzte lassen sich gerne in Regionen mit vielen Privatpatienten nieder.

Den Bock zum Gärtner gemacht

Der Gesetzgeber hat mit der Übertragung des Versorgungsauftrags auf die etablierte Ärzteschaft den Bock zum Gärtner gemacht. Die regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen nutzen ihre Planungshoheit hinsichtlich der Anzahl der Arztpraxen, um ihre eigenen Interessen zu verfolgen. Hätten die Ärzte freie Standortwahl und würde jede Leistung an gesetzlich Versicherten finanziell honoriert, wären vor allem gesetzlich Versicherte besser versorgt als heute.

Erstmals erschienen bei IREF.

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Bürokratieabbau durch E-Governement

Photo: Dmitry Ratushny from Unsplash (CC 0)

Von Justus Lenz, Leiter Haushaltspolitik bei Die Familienunternehmer/Die Jungen Unternehmer

Deutschland hat ein Problem. Jedenfalls dann, wenn die zunehmende Regeldichte und der mit ihr einhergehende Erfüllungsaufwand nicht als selbstverständlich angesehen werden. So gute Gründe es auch für viele einzelne Regeln geben mag – in der Summe hat die Belastung längst überhand genommen. Betroffen sind natürlich alle Bürger im Land. Besonders hart trifft es viele Unternehmer, die immer mehr Zeit und Geld in die Erfüllung bürokratischer Auflagen stecken müssen. Noch einmal besonders betroffen sind Gründer: Eigentlich müssten sie jede freie Minute in den Aufbau ihres Geschäftsmodells und die Akquirierung neuer Kunden stecken. In der Realität verbringen sie einen erheblichen Teil ihres Zeitbudgets mit Bürokratie.

Unbekannt ist das Problem wirklich nicht. Das Thema gehört vielmehr zum Standardrepertoire der Sonntagsreden. Nur in der Realität kommt trotzdem immer noch eine Schippe drauf. Nach den Mindestlohndokumentationspflichten und der Datenschutzgrundverordnung geht es aktuell um ein Rückkehrrecht aus Teil- in Vollzeit. Offensichtlich gelingt es uns in Deutschland nicht, auf neue Regeln zu verzichten. Aus ordnungspolitischer Sicht ist ein Rahmen für die wirtschaftlichen Aktivitäten der Marktteilnehmer unerlässlich. Bei vielen Regeln darf aber zumindest ein Zweifel angebracht sein, ob sie wirklich noch Spielregeln sind, oder nicht vielmehr in die Marktergebnisse eingreifen. Diese Diskussion müssen wir führen. Kurzfristig werden wir so aber nicht zum Ziel kommen, die bürokratischen Lasten zu senken.

Wenn man auf der Ebene der Regelsetzung nicht weiterkommt, bietet sich noch der Versuch an, den Erfüllungsaufwand zu reduzieren. Zum Glück bringt die Digitalisierung neue technische Möglichkeiten, an diesem Punkt anzusetzen. Für die staatlichen Verwaltungskosten hat der Normenkontrollrat in einem Gutachten 2015 berechnet, dass sich 30 Prozent der Kosten durch eine konsequente Umsetzung von E-Government-Lösungen einsparen lassen würden. Auf Seite von Unternehmern und Bürgern wären die Einsparungen sicher ebenfalls enorm. So geht die Bundesregierung laut der Antwort auf eine Kleine Anfrage der FDP beispielsweise davon aus, dass deutsche Arbeitnehmer mit einfachen Steuererklärungen rund 54 Millionen Stunden Arbeitsaufwand haben, um diese auszufüllen und abzugeben.

Das Beispiel von Estland zeigt, dass es auch anders geht. Normale Steuererklärungen brauchen dort nur wenige Minuten. Estland beweist, wie sehr eine konsequente Digitalisierung der Verwaltung das Leben für Bürger und Unternehmen vereinfachen kann.

Umso bedenklicher ist es, dass Deutschland auch bei der Verwaltungsdigitalisierung nicht vorankommt. Eine hohe Regeldichte, bei gleichzeitig hohen Kosten der Regeldurchsetzung und -erfüllung, ist eine äußerst schlechte Kombination. Bürger und Unternehmen werden so maximal belastet. Dabei ist die Reduzierung des Erfüllungsaufwandes eigentlich der Minimalkonsens, der sich zwischen Liberalen, Konservativen, Sozialdemokraten und Grünen beim Thema Bürokratie erzielen lassen müsste. Doch leider bleibt es bisher, trotz aller Ankündigungen, bei halbherzigen bis katastrophalen Versuchen. Dabei zeigt Estland, dass es technisch und organisatorisch geht – was in Deutschland fehlt, ist anscheinend der politische Wille.

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Wenn der Staat weiße Westen verteilt

Photo: Wynand van Poortvliet from Unsplash (CC 0)

Von Dr. Alexander Fink, Universität Leipzig, Senior Fellow des IREF – Institute for Research in Economic and Fiscal Issues und Fabian Kurz, Student der Volkswirtschaftslehre.

Als „CSR“ oder auch Corporate Social Responsibility wird die unterstellte unternehmerische Verantwortung gegenüber der sie umgebenden Gesellschaft bezeichnet. Die Entscheidung eine solche Unternehmenspolitik einzuführen, sollte in den Händen der Unternehmensführung liegen, und nicht über staatlichen Zwang forciert werden.

„Tue Gutes und sprich darüber“ ist seit dem letzten Jahr mit der Umsetzung der europäischen CSR-Richtlinie für Unternehmen ab 500 Mitarbeitern verpflichtend. Das Stichwort ist Corporate Social Responsibility. Die Unternehmen sind verpflichtet, jährlich über ihr freiwilliges Engagement zu berichten. CSR-Regeln sollen dafür sorgen, dass sich Unternehmen freiwillig über gesetzliche Bestimmungen hinaus für Sozial- und Umweltbelange einsetzen. Der Staat sollte sich jedoch auf seine Hauptaufgabe beschränken, Regeln zu definieren und durchzusetzen, die ein friedliches Zusammenleben ermöglichen. Eine Rechenschaftspflicht über „freiwillige“ wohltätige Verhaltensweisen gehört nicht dazu.

Was ist CSR?

Als Corporate Social Responsibility (CSR) wird die Verantwortung von Unternehmen für die Auswirkungen ihrer Handlungen auf die Gesellschaft bezeichnet. Darunter werden sowohl soziale als auch ökologische und ökonomische Aspekte des unternehmerischen Handelns verstanden. Viele Unternehmen verwenden den Begriff CSR und Nachhaltigkeit synonym. Das Engagement der Unternehmen geht dabei über die gesetzlichen Vorschriften hinaus. Die Aktivitäten sind vielfältig und reichen von Mitarbeiterzufriedenheit, Energieeffizienz oder Mindeststandards in der Lieferkette bis hin zu Spendenaktionen für Bedürftige.

Doch um eine ausschließlich freiwillige Übernahme von Verantwortung handelt es sich nicht mehr. Unternehmen müssen nicht mehr nur über ihre freiwilligen nicht-finanziellen Tätigkeiten berichten. Seit der letzten Reform des Vergaberechts im Jahr 2016 können CSR-Kriterien zudem in Vergabeanforderungen öffentlicher Ausschreibungen aufgenommen werden.

CSR: Billige und motivierte Mitarbeiter

Mit CSR-Aktvitäten verfolgen Unternehmen andere Ziele als zusätzliche Gewinne – so die Idee. Allerdings können CRS-Aktivitäten Nebenwirkungen haben, die nicht im Sinne der CSR-Idee sind.

So haben drei amerikanische Ökonomen den Effekt von CSR auf das Verhalten von Angestellten untersucht. Zunächst gründeten sie eine Firma und schalteten auf einem Internetportal verschiedene Jobangebote mit unterschiedlichen Lohnangaben. Zudem versahen die Wissenschaftler manche Jobbeschreibungen mit dem Zusatz, dass die Einnahmen der Firma dafür verwendet werden, unterprivilegierten Kindern den Zugang zu Bildung zu ermöglichen. Dieses Statement führte zu gut 33 Prozent mehr Bewerbungen im Vergleich zu normalen Jobanzeigen. Die gleiche Anzahl an Bewerbern konnte mit einem 27 Prozent geringeren Lohn gefunden werden.

Außerdem waren Bewerber auf Stellen mit CSR-Beschreibung anschließend 10 bis 25 Prozent produktiver. Möglicherweise signalisieren CSR-Regeln, dass ein Unternehmen ein angenehmer Arbeitgeber ist und sie veranlassen motivierte Bewerber dazu, einen geringeren Lohn zu akzeptieren. Es ist jedoch fraglich, ob geringere Löhne für besonders engagierte Personen von den politischen Unterstützern der CSR-Regeln beabsichtigt sind.

CSR: Lizenz für unmoralisches Verhalten?

Lassen sich durch CSR die Lohnkosten senken, spricht aus Unternehmenssicht einiges für CSR-Regeln. Doch ein Experiment von zwei amerikanischen Wissenschaftlern zeigt anschaulich, dass die Einführung von CSR-Regeln in einem Unternehmen unerwünschte Effekte auf die Qualität der Arbeit von Mitarbeitern haben kann.

Die Wissenschaftler gründeten ebenfalls eigens für das Experiment ein Unternehmen und warben auf einer Onlineplattform 3.000 Arbeitnehmer an, die eine relativ einfache Aufgabe erledigen sollten. Die amerikanischen Forscher fotografierten Seiten aus deutschen Büchern, die die amerikanischen Angestellten abtippen sollten. Dabei bestand die Möglichkeit, den Arbeitgeber zu betrügen. Wenn die Mitarbeiter den Text für unleserlich hielten, konnten sie das betreffende Foto überspringen und wurden trotzdem bezahlt. Die Texte waren alle leserlich. Wenn die Angestellten also ein Bild nicht abtippen, betrogen sie ihren Arbeitgeber.

Der Anteil der Betrugsfälle lag um 20 Prozent höher in der Gruppe der Mitarbeiter, die dachte, sie würde für einen sozial verantwortlichen Arbeitgeber arbeiten.

Dieses Phänomen wird auch als „moral-licensing“ bezeichnet. Menschen die überzeugt sind, in einem Bereich etwas Gutes getan zu haben, fühlen sich bei anderen Aktivitäten weniger zu moralischem Verhalten verpflichtet.

Verdeckter Lobbyismus

Zudem ist zweifelhaft, ob Unternehmen mit ihren CSR-Aktivitäten tatsächlich wohltätige Ziele verfolgen. Einige Firmen scheinen unter dem Deckmantel sozialer Aktivitäten Lobbyismus zu betreiben. Dies zeigen vier amerikanische Ökonomen in einem aktuellen Papier. Unternehmen spenden vor allem an gemeinnützige Organisationen in Kongressbezirken in den USA, deren Vertreter in einem für das Unternehmen wichtigen Ausschuss sitzen.

Aufgabe von Unternehmen und Aufgaben des Staates

In einer Marktwirtschaft hält der Wettbewerb unter Anbietern sie dazu an, ihren Kunden ein möglichst attraktives Produkt zu einem niedrigen Preis anzubieten und Ressourcen möglichst effizient einzusetzen – also nicht zu verschwenden. Das ist ihre primäre Aufgabe.

Wie die Unternehmen, sollte sich auch der Staat auf Aufgaben konzentrieren, die er relativ gut wahrnehmen kann. Zu seinen Kernaufgaben gehört, einen Regelrahmen zu setzen und durchzusetzen, der ein friedliches Zusammenleben ermöglicht. Schadhaftes Verhalten einzelner soll er unterbinden. Es gehört nicht zu den Staatsaufgaben, erwünschtes Verhalten beispielsweise in Form von CSR-Aktivitäten einzufordern.

Verantwortliches Handeln: Viele Gesichter

Für manche Unternehmen gilt die alte Weisheit, dass sie Gutes tun und darüber sprechen sollten – etwa, wenn Kunden diese Aktivitäten honorieren. Andere Unternehmen können zu der Überzeugung kommen, dass „Tue Gutes und schweig“ die richtige Strategie ist. Schließlich mögen einige Unternehmen gänzlich auf CSR verzichten, da für sie die Nachteile die Vorteile überwiegen.

Diese vielfältigen Entscheidungen sollte der Gesetzgeber im Falle unternehmerischer Entscheidungen ebenso respektieren wie im Falle individueller privater Entscheidungen. Unterschiedliche Entscheidungen bedeuten nicht, dass die einen verantwortlich handeln und die anderen nicht.

Für und Wider CSR gibt es gute Gründe. Eine staatlich verordnete Hochglanzbroschüre ist für verantwortliches unternehmerisches Handeln gewiss nicht nötig.

 

Zuerst erschienen bei IREF.

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Sparschweine mästen, und nicht abmagern

Bild: QuinceMedia from Pixabay (CC 0)

Von Dr. Alexander Fink, Universität Leipzig, Senior Fellow des IREF – Institute for Research in Economic and Fiscal Issues und Kalle Kappner, Promotionsstudent an der Humboldt-Universität zu Berlin, Research Fellow bei IREF, Fackelträger von Prometheus.

Deutschlands „Schwarze Null“ der Neuverschuldung alleine reicht nicht, um eine Rezession Hierzulande sicher ausschließen zu können. Ein vom Export abhängiges Land wie Deutschland tut gut daran auch seine Partner von einer stabilitätsfördernden Fiskalpolitik zu überzeugen.

Die Wahrscheinlichkeit einer Rezession in einer Volkswirtschaft steigt mit dem Volumen ausstehender Schulden. Das legen Ergebnisse ökonomischer Forschung nahe. Zwar ist Deutschlands Schuldenbelastung im internationalen Vergleich gering, doch gibt der hohe Schuldenstand in vielen anderen Ländern Anlass zur Besorgnis. Kommt es im Ausland zu ausgeprägten Verwerfungen auf den Finanzmärkten und in der realen Wirtschaft, bleibt ein hochgradig in die Weltwirtschaft integriertes Land wie Deutschland von den Wirkungen auch bei niedrigem Schuldenstand nicht vollends verschont. Finanzminister Olaf Scholz sollte bei seinen Kollegen dafür werben, ebenfalls ausgeglichene Haushalte anzustreben. Das wäre zwar nur ein Anfang, denn auch die privaten Schuldenstände sind anderswo hoch. Aber ein Anfang wäre es.

Schulden und Krisen

Empirisch ging vielen Konjunkturabschwüngen ein wachsender Verschuldungsgrad von privaten Haushalten, Unternehmen und Staaten voraus. Die in der Fachliteratur als Finanzzyklus bezeichneten Aufs und Abs der Kreditvergabe gelten entsprechend als zuverlässiger Indikator für die Entwicklung der realwirtschaftlichen Konjunktur. Das gilt auch für die Wirtschaftskrise ab 2008, der ein starker Anstieg des Niveaus der gesamten Schulden im Verhältnis zum BIP voranging.

Zwar verlaufen Finanz- und Konjunkturzyklen nicht synchron – erstere dauern typischerweise 15 bis 20 Jahre, während letztere in entwickelten Volkswirtschaften 5 bis 8 Jahre anhalten. Doch fallen die Spitzen des Finanzzyklus, also die Zeiten höchster Verschuldung, häufig mit Finanz-, Banken- und allgemeinen Wirtschaftskrisen zusammen.

Exzessive Kreditvergabe kann Wirtschaftskrisen auslösen – zum einen, weil sie gehäufte Fehlinvestitionen begünstigt, deren Bereinigung sich in Krisen äußert, zum anderen, weil hoch verschuldete Volkswirtschaften gegenüber exogenen Schocks wie Handelsflauten weniger widerstandsfähig sind. Fallen die Kurse von Vermögenswerten auf breiter Front und geht die wirtschaftliche Aktivität zurück, können viele Schuldner ihren Zahlungsverpflichtungen nicht mehr nachkommen, wodurch weitere Marktteilnehmer in Zahlungsschwierigkeiten geraten.

Schuldenstand in Deutschland vergleichsweise niedrig…

Die Verschuldung von Privathaushalten, Staat und nicht im Finanzsektor tätigen Firmen fällt in Deutschland im internationalen Vergleich relativ gering aus. Die jüngsten international vergleichbaren Zahlen der Bank für Internationalen Zahlungsausgleich beziehen sich auf das dritte Quartal 2017.

Mit einer Quote von rund 178 % des Bruttoinlandsprodukts lag die Summe der Verschuldung privater Haushalte, Nicht-Finanzunternehmen und des Staates in Deutschland deutlich unter dem Verschuldungsgrad von Ländern wie Frankreich, Großbritannien, Italien oder den USA, die alle eine Quote von über 250 Prozent aufwiesen. Deutschland lag auch unter dem Durchschnitt der Eurozone (260 %) und der G20 (246 %).

 

 

In besonderem Maße tragen dazu die niedrigen Schulden von nicht im Finanzsektor tätigen Firmen bei. Deren Verschuldung fällt mit rund 54 % des Bruttoinlandsprodukts nur halb so hoch aus wie im Eurozonendurchschnitt (102,2 %) und in den G20 (96,1 %).

 

 

Auch die Privathaushalte waren im Vergleich zum Eurozonen- (57,9 %) und G20-Durchschnitt (61 %) mit 53,1 % des Bruttoinlandprodukts unterdurchschnittlich verschuldet.

 

 

Bezüglich der Staatsverschuldung befand sich Deutschland mit rund 70 % des Bruttoinlandsprodukts ebenfalls deutlich unter dem Eurozonendurchschnitt (100 %) und auch unter dem Durchschnitt der G20 (89 %).

 

 

Im Gegensatz zu den meisten Eurozonenländern war die deutsche Gesamtverschuldungsquote über die letzten 20 Jahre recht stabil und seit einigen Jahren rückläufig. Zwar stieg im Zuge der Finanzkrise von 2012 die deutsche Staatsverschuldung an, doch fiel dieser Anstieg geringer aus als im Eurozonendurchschnitt.

 

 

… aber Gefahr durch hohe weltweite Verschuldung

Wäre Deutschland eine isolierte Volkswirtschaft, gäbe angesichts des vergleichsweise niedrigen Schuldenniveaus wenig Grund zur Sorge vor einer durch hohe Schuldenstände ausgelösten Krise der realen Wirtschaft. Doch die deutsche Wirtschaft ist international stark vernetzt. Zwar ist sie durch die niedrigen Schuldenstände vor einer Finanzkrise, in der die Preise vieler Vermögenswertklassen fallen, relativ gut gewappnet. Geht jedoch die Nachfrage nach deutschen Produkten aufgrund einer Finanz- und Realwirtschaftskrise im Ausland zurück und müssen Kredite an Ausländer abgeschrieben werden, ist es auch mit dem deutschen Konjunkturhoch und der historisch niedrigen Arbeitslosigkeit schnell vorbei.

Angesichts des weltweit hohen und weiter steigenden Schuldenniveaus besteht für die deutsche Politik daher kein Anlass zum entspannten Zurücklehnen. Vielmehr sollte Finanzminister Scholz an der „schwarzen Null“ festhalten und unter seinen Eurozonen- und G20-Kollegen für eine nachhaltigere Schuldenpolitik werben. So würden die Staaten zumindest einen Beitrag zu mehr Finanzstabilität leisten, statt Öl ins Feuer zu gießen.

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Wenn ein Löffelchen voll Zucker bittre Medizin versüßt…

Photo: rawpixel from Unsplash (CC 0)

Von Dr. Alexander Fink, Universität Leipzig, Senior Fellow des IREF – Institute for Research in Economic and Fiscal Issues und Fabian Kurz, Student der Volkswirtschaftslehre.

Preisreduzierende Regulierungen und Patentschutz widersprechen sich und doch sind beide Simultan auf dem deutschen Gesundheitsmarkt anzufinden.

In den vergangenen Jahren stiegen die Ausgaben für Arzneimittel in Deutschland. Während die für Patienten kostspieligen Privilegien der Apotheken unangetastet bleiben, sollen politische Maßnahmen den Anstieg durch Regulierungen der Herstellerpreise bremsen. So müssen Arzneimittelhersteller den gesetzlichen Krankenkassen beispielsweise einen Zwangsrabatt gewähren. Parallel sollen durch den Patentschutz und damit einhergehende höhere Medikamentenpreise jedoch für Hersteller Anreize für Forschung an neuen Wirkstoffen gesetzt werden. Patente auf der einen und Preisregulierungen auf der anderen Seite heben sich also teilweise auf und es stellt sich die Frage nach der Konsistenz der beiden Maßnahmen.

Ausgaben gestiegen

Die Ausgaben für Medikamente machen seit den 90er Jahren 15 bis 16 Prozent der gesamten Ausgaben im Gesundheitssystem aus. Die Medikamentenausgaben stiegen seit 1992 nicht stärker als die Gesundheitsausgaben insgesamt. Im Jahr 1992 betrugen die Ausgaben nach Berücksichtigung der Inflation noch 37,5 Milliarden Euro. Im Jahr 2016 waren es 55 Milliarden Euro.

 

 

Patente: ein Kompromiss

Die Entwicklung neuer Medikamente ist langwierig und teuer. Nur eine von 24 begonnen Entwicklungen wird am Ende als Medikament auf den Markt gebracht. Insgesamt werden im Durchschnitt gut 1,8 Milliarden US-Dollar pro entwickeltem Medikament aufgewendet.

Der Patentschutz soll Herstellern einen zusätzlichen Anreiz geben, in Forschung und Entwicklung von Medikamenten zu investieren. Ein Patent schützt 20 Jahre lang vor Konkurrenten. Sie dürfen den neuen Wirkstoff oder das Herstellungsverfahren in dieser Zeit nicht kopieren. Als temporäre Monopolisten können die Patentinhaber höhere Preise verlangen. Die Aussicht auf diese Monopolgewinne soll den Innovationsanreiz stärken.

Zwangsrabatte und Preismoratorien

Die Preise, die Hersteller patentgeschützter Medikamente verlangen, führen allerdings regelmäßig zu Unmut bei Gesundheitspolitkern und Krankenkassen. Die deutsche Antwort auf die durch Patente ermöglichten hohen Herstellerpreise sind Zusatznutzenanalysen, Zwangsrabatte und Preismoratorien. Die preissenkende Wirkung dieser Maßnahmen widerstrebt jedoch dem Ziel des Patentschutzes, durch temporär höhere Herstellerpreise mehr Forschung und Entwicklung anzuregen.

Die Preise von verschreibungspflichtigen Medikamenten werden in Deutschland durch die Arzneimittelpreisverordnung reguliert. Im ersten Jahr nach der Zulassung können die Hersteller den Preis ihres Produkts frei bestimmen. Ab dem 13. Monat gilt ein mit den gesetzlichen Krankenversicherungen ausgehandelter Preis. Diesen übernehmen auch die privaten Krankenversicherungen. Auf den ausgehandelten Preis müssen die Hersteller patentgeschützter Medikamente den Krankenkassen zusätzlich einen Rabatt von 7 Prozent gewähren.

Derzeit sind die Medikamentenpreise zudem auf dem Niveau von 2009 eingefroren, wenn sie in der gesetzlichen Krankenkasse erstattungsfähig sind. Diese Regelung wurde bis 2022 verlängert.

Nutzen von Zusatznutzen fragwürdig

Grundlage für den zentral ausgehandelten Preis ist die Bewertung des Zusatznutzens eines neuen Präparats. Ein höherer Zusatznutzen im Vergleich zu anderen verfügbaren Behandlungen geht mit einem höheren Preis für den Hersteller einher. Für die Bestimmung des Zusatznutzens ist das von den gesetzlichen Krankenkassen getragene Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen verantwortlich. Der Gemeinsame Bundesausschuss, das höchste Beschlussorgan des deutschen Gesundheitssystems, verhandelt auf dieser Grundlage einen Preis mit den Herstellern.

Das Verfahren ist umstritten. So haben die verhandelnden Krankenkassen kein Interesse daran, den Zusatznutzen korrekt zu bestimmen, da ein hoher ermittelter Zusatznutzen zu höheren Ausgaben führt.

Es überrascht deshalb nicht, dass die Bewertungen des Gemeinsamen Bundesausschusses teilweise erheblich von denen seiner Pendants in anderen Ländern abweichen – nach unten. Gemäß einer Studie aus dem Jahr 2016 bewertete der Gemeinsame Bundesausschuss im Untersuchungszeitraum von 2011 bis 2014 nur 43,6 Prozent der Medikamente positiv. Beim britischen Pendant waren es fast dreiviertel aller neuen Medikamente. Das Ergebnis legt nahe, dass das Verfahren von den deutschen Krankenkassen genutzt wird, um die Preise für Hersteller neuer Medikamente zu reduzieren.

Forschung: Internationales Trittbrettfahren

Preisreduzierende Regulierungen und Patentschutz widersprechen sich. Doch der Markt für Medikamente ist global. Die Versuchung für einheimische Politiker und Krankenkassen ist groß, im Inland die Herstellerpreise für Medikamente herunter zu regulieren und so Patienten in anderen Ländern einen größeren Teil der Entwicklungskosten tragen zu lassen. Mehr als jedes dritte in Europa angemeldete Patent für Medikamente kommt von einem amerikanischen Hersteller.

Es passt ins Bild, dass es gerade in den USA eine Debatte darüber gibt, ob amerikanische Patienten durch hohe Medikamentenpreise einen zu großen Anteil an den weltweiten Entwicklungskosten tragen. Der Vorwurf an andere wohlhabende Länder wie Deutschland, welche Medikamentenpreise regulieren: Trittbrettfahrertum.

Fährt nur ein Land Trittbrett, kommt es in den Genuss niedriger Herstellerpreise und der positiven Wirkung des Patentschutzes. Wird jedoch in allen Ländern der Patenschutz durch Preisregulierungen ausgehebelt, führt individuelles Trittbrettfahren zu kollektiv nicht wünschenswerten Ergebnissen: Weniger Forschung und Entwicklung.

Innovationsfördernde Wirkung von Patenten zweifelhaft

Eine Kombination aus Preisregulierung und Patentschutz ist aus Sicht des Inlands attraktiv, wenn Patente die erwünschte innovationsfördernde Wirkung entfalten und in anderen Ländern die Preise nicht reguliert werden.

Die innovationsfördernde Wirkung von Patenten ist jedoch nicht unumstritten. So stellen die Ökonomen Michele Boldrin und David K. Levine sie grundsätzlich in Frage. Unternehmen, die neue Medikamente entwickeln, hätten auch ohne Patentschutz einen Vorsprung gegenüber ihren Mitbewerbern und könnten in diesem Zeitraum höhere Gewinne erzielen. Die Forschungsaufwendungen würden zumindest in einem gewissen Umfang auch ohne Patente finanziell honoriert, so die beiden Ökonomen.

Auch empirische Ergebnisse nähren den Zweifel an der innovationsfördernden Wirkung von Patenten. Eine Studie aus dem Jahr 2009 untersucht die Patentpolitik in 60 Ländern über einen Zeitraum von 150 Jahren. Das Resultat ist für die bisherige Patentpolitik ernüchternd: Eine Stärkung des Patentschutzes hat demnach einen negativen Effekt auf Innovationen.

Freie Preise, gute Besserung

Unabhängig davon, ob Patente die gewünschte Wirkung entfalten, sind Preisregulierungen grundsätzlich fehl am Platze. Wirken die Patente wie erhofft, wirken Preisregulierungen ihnen entgegen. Führen Patente nicht zu mehr Neuentwicklungen, reduzieren Preisregulierungen entgegen der Patentwirkung den Innovationsanreiz.

Preisregulierungen sind für das Inland allerdings dann attraktiv, wenn im Ausland für einen Wirkstoff hohe Monopolreise bezahlt werden. Das gilt vor allem für kleine Länder. Denn diese haben einen geringeren Einfluss auf den weltweiten Gesamtumsatz eines Medikaments und verringern die Innovationsbemühungen internationaler Hersteller somit kaum.

Ob Deutschland zu diesen kleinen Ländern gehört, ist fraglich. Fraglich ist auch, ob Deutschland sich als Trittbrettfahrer versuchen sollte. Stattdessen sollte in Betracht gezogen werden, zugleich auf die Preisregulierungen und den Patentschutz zu verzichten, um einerseits Innovationen durch temporär mögliche hohe Monopolpreise zu fördern und andererseits die zügige Entwicklung preisdrückender Generika zu ermöglichen.

 

Zuerst erschienen bei IREF.

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